1ـ سقط ها (Abortion )
2ـ EP
3ـ مول هیداتیفرم
اهمیت این سه مورد در تشخیص افتراقی آنها از یكدیگر است و اینكه ممكن است علائمی كه می دهند مثل هم بأشد همچنین Fallow up ای كه برای هركدام از آنها می كنیم ( در صورت تشخیص غلط ) ممكن است به ضرر دیگری باشد .

سؤال : فرض می كنیم خانمی 22 ساله بافرض احتمال حاملگی از طرف خودش ولكه بینی ودرد مبهم زیرشكم بدون شكایت خاص دیگر مراجعه می نماید ، اقدامات لازم چیست ؟
پاسخ : طبق پیش فرض ثابت : تمام خانم ها حامله هستند مگر آنكه خلافش ثابت شود ، اگر این خانم بر اساس LMP روتارد نداشت ، نزدیك پریودش بود ، روشی برای جلوگیری نداشته یاطبیعی بوده ، مهمترین چیزی كه باید مد نظر باشدEP R/O است . یعنی به طورمثال در این خانم كه دو روز به پریودش باقی است ، اگر احتمالEP مطرح باشد در صورتی كه EP كاشته شده باشد ، روز 9ـ8 آن است كه با همین فرم درد ( درد مبهم زیردل ) مراجعه می نماید . بنابراین باید این نكته مهم را به یاد داشت كه : همه خانم ها حامله اند مگر خلافش ثابت شود وهمه بیمارانی كه در اوایل حاملگی شان یا حوالی پریودشان مراجعه می نمایند و از دردی شاكی هستند كه قبلاً نداشته اند حتی بدون روتارد پریود یا Spotting باید EP را در آنها رد كرد .
بنابراین نباید تنها به H.C.G اكتفا كرد . چه بسا امكانات آزمایشگاهی برای سنجش وتیتر H.C.G در دسترس نباشد . دراین صورت یك معاینه لگنی دقیق ویك Observation كامل لازم است به عمل آید .

سقط ها ( Abortions ) :
حدود 75% سقطهایی كه در سه ماهه اول صورت می گیرد ممكن است به دلیل اختلالات كروموزومی باشد كه شایع ترین علت است . شایع ترین علامتی هم كه این سقطها دارند ، Vaginal Bleeding است . بنابراین دریك تهدید به سقط اولین چیزی كه از طرف بیمار مطرح می شود خونریزی است . باید توجه شود كه این خونریزی مربوط به پریود است یا اینكه بیمارحامله است . به خاطر داشته باشیم كه مقداری خونریزی در بیمارانی كه درحوالی Menstruation هستند یا حامله هستند ، قابل انتظاراست وفیزیولوژیك می باشد .یعنی مربوط به Implatation of Placenta ( Placental Sign ) است .
بنابراین درObserve گیری هم LMP باید پرسیده شود هم Menstruation قبلی وتوجه به زمان پریود وكیفیت آن بشود . ( كه اگر چند روز قبل از زمان همیشگی پریود ، Mens شده است ومیزان خونریزی ومدت آن كمتر از همیشه بوده است ، احتمال حامله بودن بیمار مطرح می شود . )
مسأله دیگر اینكه بعضی از ضایعات سرویكس حتی سرویسیت های حاد ممكن است بعد از coitus بخصوص در بیماران حامله ، Vaginal Bleeding ایجاد نماید. یعنی دربیماران حامله ( كه می دانیم سرویكس پرخون است )، با فرض وجودیك اكتروپیون واگرضایعه ای مثل یك سرویسیت مزمن یاحادهم ازقبل داشته باشد، احتمال Post Coital Bleeding دراین افراد افزایش می یابد . بنابراین باید توجه شود كه این موارد به حساب تهدید به سقط گذاشته نشود ویا حالتهای غیر حاملگی . زیرا احتمال حاملگی دراین موارد وجود دارد بخصوص اگر پس از گذاشتن اسپكولوم ومشاهده سرویكس پرخون واكتروپیون ، تشخیص سرویسیت به تنهایی داده نشود . یعنی ممكن است اروزیونی كه روی سرویكس دیده می شود در حقیقت اكتروپیون باشد . ( برگشتگی قسمتی از سرویكس به سمت بیرون كه در حاملگی اتفاق می افتد وممكن است با اروزیون سرویكس اشتباه گرفته شود . ) در صورتیكه حاملگی بیمار ثابت شده وبا خونریزی مراجعه كرده است ودر 0bserve گرفته شده ، احتمال تهدید به سقط مطرح شده است حتماً باید به كیفیت خونریزی توجه شود كه آیا به صورت Spotting ( لكه بینی ) بوده یا دفع Clot ( لخته ) بوده ، با درد توأم بوده یا نه وكیفیت این درد چگونه است . دراین موارد یك درد مبهم به صورت كرامپی زیر شكم حس می شود كه گاهی به رانها نیز تیر می كشد كه این پیش آگهی حاملگی را بد می كند یعنی در مواردی كه خونریزی با درد وكرامپهای رحمی همراه باشد احتمال سقط زیاد می شود . در خانمهای حامله ای كه در سونو گرافی شان جنین زنده تأیید شده است وشخص IUD دارد دراولین اقدام باید IUD خارج شود . باید توجه شود كه به دلیل احتمال خونریزی در هنگام خارج كردن IUD در مطب احتیاط لازم به عمل آید وبهتر است این كار در كلینیك یا مراكز درمانی مجهز انجام شود كه اگر جفت به IUD چسبندگی ایجاد نموده است بابیرون كشیدن آن خونریزی و احتمالا سقط جنین صورت نگیرد . برای پیشگیری از احتمال وقوع چنین پیش آمدی حتماً باید یك سونوگرافی برای بیمار انجام شود كه موقعیت مكانی بین IUD وجفت وجنین مشخص شود ودر صورت نزدیكی زیاد بهم وچسبندگی به یكدیگر بهتراست بیمار به مراكز مجهز ارجاع داده شود .
• نكته دیگر :
نكته دیگراینكه برای تمام بیمارانی كه حامله بوده اند وبا علامت خونریزی درسه ماهه اول مراجعه كرده اند ، حتماً باید Vaginal Exam برای آنها انجام شود . چه بسا تشخیص تهدید به سقط باشد ( در سونوگرافی ساك حاملگی هنوز دیده نشود یا جنین درآن نباشد و B.H.C.G مثبت باشد . )
اگر سرویكس بیمار باز باشد وبیمار خونریزی نماید مسأله ساز است وبدتر از آن اگر مورد بیمارEP باشد ودر مراجعت به منزل پرفوره شود بیمار از دست می رود . بنابراین برای اجتناب ازپیش آمدن چنین شرایطی گفته می شود : برای تمام بیمارانی كه تهدید به سقط هستند یا با فرض وجود آن ویا به هر علتی كه مراجعه نموده اند مشكوك به یك مسأله غیر معمول مرتبط به حاملگی (مثل EP ) می شویم باید :
1ـ ابتدا Spacculom Examination انجام شودكه سرویكس وخروج جفت ومایع یا ساك حاملگی را ازآن ببینیم وبعدازآن
2ـ Vaginal Examination كه برای بیماری كه میدانستیم حامله است وموارد او تهدید به سقط فرض شده حتماً یك معاینه Bimanual انجام شود وسعی شود ببینیم یك انگشت وارد سرویكس می شود یانه اگر به راحتی داخل سرویكس رفت نمی توانیم بیماررا با فرض اینكه خونریزی كمی دارد وخطرناك نیست به منزل بفرستیم . بلكه با فرض سقط ناقص ( Incomplet Abortion ) یا اجتناب ناپذیر ( Inavoided Abortion ) به یك مركز مجهز ارجاع دهیم .
واگر سرویكس بسته بود بسته به علامات بیمار میزان خونریزی و Vital Sign بیمار، برای او تصمیم گیری می كنیم . در یك معاینه واژینال ، موارد زیادی قابل تشخیص است از جمله :
ـ تورسیون كیست تخمدان
ـ رحم های حامله بزرگتر از سن حامله
ـ EP پرفوره ، پرفوره نشده
ـ وحتی میوم ها ( كه باید دقت شود درمواردی كه بخصوص پس از نازایی حاملگی ایجاد می شود با میوم اشتباه گرفته نشود .)
علاوه برآن می توان از روش های پاراكلینیكی در صورت لزوم ( مثل سونوگرافی ) استفاده كرد ، در بیماران تهدید به سقط محرزی كه سونوگرافی جنین زنده را تأیید می كند بسته به وضعیت بیمار اقدامات لازم رابه عمل می آوریم . باید توجه داشت كه این اقدامات بیشتر حمایتی است تا دارویی .

اقدامات لازم و Management تهدید به سقط :
برای بیماری كه خونریزی Mild ( خفیف ) وحداكثر دو پلاس دارد ابتدا باید حتماً سونوگرافی جهت تأیید سلامت جنین انجام شود و در صورت تأیید سلامتی به منزل فرستاده شود با توصیه استراحت در بستر وعدم انجام Coitus ودر صورت زنده نبودن جنین به یك مركز مجهز ارجاع داده شود .
خونریزی خفیف بدون ساك حاملگی احتمال EP را مطرح میكند حتی اگر بیمار درد هم نداشته باشد .
× خونریزی خفیف یا متوسط با ساك حاملگی كه درحقیقت Blighted Ovum باشد دلیل خوبی است برای رد EP .
( به شرط اینكه همزمان با آن حاملگی لوله ای دیگری وجود نداشته باشد كه با سونوگرافی باید رد شود كه البته این مورد نادر است . )
اما ادامه حاملگی یا ختم آن با یك سونوگرافی مجدد دیگر دوهفته بعد تعیین می شود زیرا ممكن است مورد پیش آمده Early Pregnancy باشد زیرا در حدود هفته 6 حاملگی ممكن است با سونوگرافی Abdominal یا حتی واژینال ، جنین ویا قلب قابل تشخیص نباشد وفقط G.Sac گزارش شود .توجه شود كه قبل از ترخیص باید حتماً یك معاینه Bimanual انجام شود برای اطمینان از بسته بودن سرویكس ودر صورت وجود خونریزی خفیف تا متوسط ، صحبتهای حمایتی با بیماربشود وسپس به منزل فرستاده شود تا دو هفته بعد كه سونوگرافی مجدد انجام شود كه اگربازهم Blighted Ovum بود ، ختم حاملگی واعلام ارجاع به یك مركز مجهز جهت D&C داده شود .

• نكته :
از علل دیگر در مواردی كهBlighted Ovum گزارش می شود می تواند اشتباه در محاسبه زمان LMP از طرف بیمار باشد ویا ممكن است بیمار OCP مصرف می كرده وپس از قطع مصرف حامله شده باشد . كه دراین موارد بیمارتصور می كند ( به طور مثال ) 12 هفته است اما ممكن است در حقیقت 6 هفته باشد . یعنی اختلاف بین این دو در حقیقت آمنوره Post Pill باشد كه بیمار به اشتباه آنرا جزو مدت حاملگی به حساب آورده باشد .
× در موارد خونریزی های شدید در تهدید به سقط كه قابل كنترل ومهار نیستند ، برای نجات مادر از احتمال مرگ ختم حاملگی اعلام می شود حتی اگر جنین زنده باشد .
× نكته مهم در Management تهدید به سقط اینكه : نباید پروژسترون داده شود ودر اقدامات لازم به :
ـ استراحت مطلق
ـ و احیاناً تجویز یك مسكن خفیف مثل استامینوفن كدئین ( وترجیحاً استامینوفن بدون كدئین )
ـ Pelvic rest ( ممنوعیت Coitus )
بسنده می شود وهیچ كار Invasive ای برای بیمار انجام نمی شود . از جمله تجویز پروژسترون مگر اینكه بیمار در مرحله لوتئال حاملگی یعنی تا 8 هفته اول باشد كه خونریزی به دلیل كم بودن میزان پروژسترون در فاز لوتئال حاملگی باشد .
(Luteul Phase Deficiency ) و نگرانـی از اینـكه جسم زرد ممكـن است توانـایی نگهـداری از جفت را نداشته باشد .
( میزان پروژسترون در 8 هفته اول حاملگی اگر كمتر از 25 ng باشد تشخیص L.PH.D داده می شود .)
نكته دیگر در Management تهدیدبه سقط اینكه : برای جلوگیری از Contraction نباید ” آیزوكسوپرین ” تجویز شود . امروزه این دارو از لیست كتابهای فارماكولوژی FDA آمریكا در تهدید به سقط كه خونریزی وجود دارد حذف شده است . این دارو به طور معمول برای جلوگیری از پره ترم لیبر تجویز می شده وجزء داروهای B ـ آدرنـژریـك است و جهت بیمـاران دارای Contruction رحمـی بعـد از هفته 12 حاملگی ، برای ساپـرس آن تجـویـز
می شده است . یعنی در بیماران تهدید به Preterm laber كه تعریف آن داشتن 3 انقباض در10 دقیقه است . همان طوركه اشاره شد این داروجهت پروفیلاكسی درپره ترم لیبر تجویزمی شود (مثل تجویز پروفیلاكسی” آنتی بیوتیك” در واژنیوز باكتریایی كه خود عامل ایجاد پره ترم لیبر می شود وبه طور كلینیكی قابل تشخیص نیست . جهت جلوگیری از زایمان زودرس دربیمارانی كه سابقه پره ترم لیبر دارند ، امروزه در FDA نیز برای جلوگیری از پره ترم لیبر ” آیزوكسوپرین ” توصیه شده است ، اما درایران زیاد مصرف می شود . البته در لیست داروهای جلوگیری از پره ترم لیبر ، ” ریتودرین ” نام برده شده است .
سؤال : چرا دربعضی ازمراكز برای جلوگیری از ایجاد Contraction در دوقلوها از هفته 8 حاملگی ” آیزوكسوپرین” تجویز می شود ؟
پاسخ : این روش درمانی ممكن است جنبه تحقیقی داشته باشد ودر هیچ كتاب فارماكولوژی ودرمانی چنین شیوه درمان برای پیشگیری از Contraction وسقط در دوقلوها ذكر نشده است .
در تهدید به سقط به عنوان مسكن می توان از ” هیوسین ” استفاده كرد به صورت خوراكی كه البته باید توجـه داشت كه زیاد تجویز نشود . ” استامینوفن ” به عنوان مسكن Safe تر است كه البته بهتر است بیشتر از 72 ـ 48 ساعت مصرف نشود ودرحد 2 ـ1 Dose اشكالی ندارد .
× اگر Vaginal Bleeding كم بود ولی تا چند هفته ادامه پیدا كرد . استراحت بیمار ادامه می یابد وبعد از دوهفته سونوگرافی مجدد داده می شود برای تشخیص اینكه Missed Abortion ایجاد شده یا نه.
× برای تشخیص اینكـه حاملگی به صورت نرمـال پیش می رود یا به سمت سقط پیشـرفت میكنـد . چند كار انجـام
می شود از جمله :
ـ انجام تیتراژ B.H.C.G به صورت سریال و سنجش میزان آن .
ـ انجام سونوگرافی واژینال
ـ انجام سونوگرافی Abdominal

 سونوگرافی واژینال :
× می دانیم سونوگرافی واژینال در زمانی كه میزان H.C.G كمتر یا حدود 1000 باشد می تواند ساك حاملگی را نشان دهد در مواردی كه H.C.G كمتر از 1000 ( مثلاً 800 ) باشد وساك حاملگی نیز دیده نشود می تواند مطرح كننده EP باشد ویا مطرح كننده ” اوایل حاملگی ” ( Implatation of Zigot ( جایگزینی تخم ) ) باشد كه البته باید با توجه به سن حاملگی نتیجه گیری شود . بنابراین حساسیت مسأله زمانی است تعداد هفته های حاملگی بالای 8 هفته باشد ، كه یكی ازمواردتشخیص درصورت وجودG.Sac وتیترB.H.C.G زیر800 ، ممكن است Missed Abortion باشد .
× اگر H.C.G بالای 1500 باشد وG.Sac دیده نشود ، ظن خیلی قوی به EP می رود .
در هفته های پایین اگر Sac حاملگی دیده نشود وB.H.C.G زیر 1000 باشد ، چون یك حالت Border Line وبینا بینی داریم ونیز اجازه نداریم تا دو هفته دیگر برای دیدن G.Sac ریسك كنیم ، ( چون ممكن است EP باشد وتا دو هفته دیگر rupture بدهد ) ، بهترین راه قضاوت استفاده از تیتراژ سریال B.H.C.G است . به بیمار توصیه می شود تا دو روز دیگر كه B.H.C.G دوم انجام می شود اگر احساس درد ، تهوع ، خونریزی ، اسهال وعلائم گوارشی داشت مجدداً مراجعه نماید . میدانیم كه H.C.G هر دو روز یكبار به طور طبیعی 2 ـ 6/1 برابر می شود اگر میزان H.C.G طبق این پرونده بالا رفته بود حاملگی نرمال است ولی اگر خیلی كم بالا رفته بود احتمال EP مطرح است . بنابراین در 48 ساعت بعدی دوباره H.C.G چك می شود كه این مورد سوم در تشخیص تعیین كننده تر است . ( البته باید توجه شود كه قسمت سوم در شرایطی انجام می شود كه بیمار علامت حادی نداشته باشد . به طور مثال در بیماری كه Faint كرده استفراغ می كند ، دچار اسهال شده ، یا در معاینه واژینال نسبت به Servical Motion حساس است ، تصمیم گیری تفاوت می كند . بنابراین در صورتی بیمار به منزل فرستاده می شود جهت تیتر H.C.G در 48 ساعت بعد كه :
ـ در Cervical Motion درد نداشته باشد .
ـ در آدنكس ها Bulging ( برآمدگی وتورم ) حس نشود .
ـ در فورنیكس خلفی Bulging و بر آمدگی نباشد .
در توجه به تعداد هفته های حاملگی و رابطه آن با احتمال EP گفته می شود : در مواردی كه در سونوگرافی G.Sac نداریم ، در6 هفتگی كه قاعدتاً باید میزان H.CG تا 15000 نیز برسد ، اگر زیر 1500 باشد باید شك به EP بشود به طور كلی در شك بهEP باید تمام علائم با هم در نظر گرفته شود و تنها به یك علامت اكتفا نشود .
× H.CG زیر 1000 وبا وجود G.Sac ، احتمال مرگ جنین را مطرح می كند كه برای اثبات آن تیتراژ H.CG انجام می شود ولی اگر بیمار خونریزی زیاد دارد برای ختم حاملگی ارجاع داده می شود واگر در G.Sac ، Fetus بدون ضربان قلب به طور حتم گزارش شد ، نیز به عنوان Missed Abortion به مركز مجهز ارجاع می شود .

سونوگرافی واژینال ومیزان H.CG :
ـ Sac حاملگی در سونوگرافی واژینال در روز ( hour ) 2 ، (day ) 2 ± (hour ) 8 ، ( day) 34 قابل تشخیص است . دراین زمان یعنی تقریباً 5 هفتگی ، میزان H.CG تقریباً برابر است با : ( 156 ± 914 ) یعنی حدود 1000 یا كمی كمتر از آن .
ـ همچنین در سونوگرافی واژینال ، Fetal pole در ( hour ) 4 ، ( day) 3 ± ( hour ) 3 ،(day ) 40 ( تقریباً پایان 6 هفتگی واوایل 7 هفته حاملگی ) ، قابل تشخیص است . دراین زمان میزان H.CG باید تقریباً :
( 683 3782 ) باشد . بنابراین در پایان هفته 7 حاملگی ، میزان H.CG قاعدتاً باید بالای 3000 باشد ، در غیر اینصورت ، Blighted Ovum . EP یا Missed Abortion مطرح می شود .

سونوگرافی واژینال وضربان قلب جنین :
ـ در سونوگرافی واژینال ، ضربان قلب جنین تقریباً در روز (( day) 6 ± ( hour ) 9 ، ( day) 46 ) یعنی اواخر هفته 7 و ابتدای 8 هفتگی شنیده می شود . دراین زمان میزان H.CG بیمار تقریباً به 13178 رسیده است . با این اوصاف اگر خانمی 8 هفته حامله باشد وG.Sac نیز دیده نشود و میزان H.CG كمتراز این مقدار باشد بسته به گزارش سونوگرافی Missed Abortion یا EP مطرح است .

سونوگرافی Abdominal :
در محاسبه مقادیر ذكر شده فوق در سونوگرافی Abdominal نسبت به سونوگرافی واژینال ، یك هفته باید به هر كدام اضافه شود یعنی :
G.Sac تقریباً در هفته 7 حاملگی وضربان قلب جنین در 8 هفته حاملگی قابل تشخیص است . بنابراین سونوگرافی واژینال دقیق تر است وزودتر پاسخ میدهد .
ـ در سونوگرافی Abdominal در حدود 45 روز پس از LMP می توان FHR را دید . یعنی در اواخر 7 هفتگی واوایل 8 هفتگی .

• نكاتی در : Incomplet Abortion ، Complet :

در صورت ایجاد سقط یا حدس آن یا اظهار دفع Clot از طرف بیمار یا در شرایط Incomplet Abortion ( سقط ناقص ) یا Complet Abortion ( كامل ) باید یك سونوگرافی Abdominal برای بیمار انجام شود تا از كامل بودن سقط مطمئن شویم واینكه نسجی باقی نمانده باشد . اگر كمتر از 3 mm از نسج باقیمانده باشد می توان فرصت داد تا خودش دفع شود ولی اگر بیشتر از 3 mm بود ، جهت كورتاژ ارجاع می شود . اكثر سقط های زیر 8 هفته كامل دفع می شود .

• نكته مهم دیگر :

به تمام بیماران تهدید به سقطRH منفی باید رگام تزریق نمود . ولی به تست غیر مستقیم نیازی نیست .
درتمام بیماران In Complet Abortion یا كورتاژ شده باید نمونه ای جهت پاتولوژی به آزمایشگاه فرستاده شود . چون ممكن است یكسری موارد در سونوگرافی تشخیص داده شود مثل مول وبیمار بعداً با كوریوكارسینوما مراجعه نماید .

Missed Abortion :

در سقطهای فراموش شده كه بعد از 12 هفتگی هنوز رحم از لگن بیرون نیامده است ویا Breast ها شل شده اند و دیگر دردناك نیستند و علائم حاملگی در حال برطرف شدن هستند ، بیمار باید حتماً سونوگرافی شود . در سونوگرافی اگر G.Sac دیده نشد وداخل آن Fetus بدون ضربان قلب بود تشخیص Missed Abortion قطعی است ولی اگر Fetus نبود ، Blighted ovum است و سونوگرافی دو هفته دیگر باید تكرار شود .

• نكته :
چون ممكن است سونوگرافی به دلایلی در مورد Missed Abortion اشتباه كند ، حتماً باید دوبارسونوگرافی انجام شود تا تصمیم اشتباهی در سرنوشت جنین گرفته نشود .

• نكته مهم دیگر :

مسأله مهمی كه بیماران Missed Abortion را تهدید می كند ، اختلالات انعقادی ( DIC ) است . بنابراین باید حتماً یك تیتراژ فیبرنیوژن از بیمار گرفته شود . این مسأله بیشتر در مورد بیماران بستری انجام می شود . اما در مورد بیماران سرپائی تا زمانیكه علائم DIC ظاهر نشده وفیبرینوژن نرمال است صبر می كنیم تا سرویكس Ripening پیدا كند وخود به خود سقط شود و در صورت بسته بودن سرویكس وآماده نبودن آن بیمار به مراكز مجهز ارجاع داده می شود جهت D&C .
از جمله روش های قابل ذكر دیگر جهت القاء سقط :
ـ تجویز شیاف PGE2
ـ اینداكشن به روش ویلیامز است . ( كه فقط بالای 12 هفته پاسخ میدهد . )
v روش كار جهت یادآوری :
IU 100 سنتو سینون در cc1000 Ringes Lactate ریخته می شود و با Minute/drop 4 شروع می شود وهر 20-15 دقیقه قطرات دو برابر میشود تا زمانیكه cc 100 از سرم برود اگر دراین مدت هیچ Contraction ای ایجاد نشد ، از cc 900 باقیمانده ، cc 400 آنرا خالی می كنیم و به cc 500 باقیمانده ، IU 50 دیگر سنتوسینون اضافه می كنیم .